Psykisk sundhed og sygdom til forhandling – et historisk perspektiv

Af Anne Kjær, cand.psych. (a.kjaer@hotmail.com) &
Susanne Lip, cand.psych. (susannelip@gmail.com)

Forståelsen af psykisk sygdom har helt tilbage til Middelalderen været et emne, der har optaget mange i flere forskellige sammenhænge. Psykisk sygdom har gennem tiden været forbundet med mange forskellige bagvedliggende årsager. I Middelalderen var det eksempelvis anset som forårsaget af synd overfor Gud, og havde derved en religiøs årsag. Efterfølgende blev psykisk sygdom romantiseret som noget, der skulle efterstræbes, mens der igennem 1600-tallet blev bygget anstalter over hele Europa, der kom til at rumme alle de, der ikke passede ind i samfundets moralske orden. Her blev eksempelvis tiggere og prostituerede indespærret og set på som psykisk syge ^1,2,3. Igennem 1800-tallet vandt den medicinske sygdomsopfattelse indpas, som stadig forekommer at være dominerende på det psykiatriske felt i dag ^2,3,5. Der er siden udgivelsen af den første DSM-manual i 1952, og frem til udgivelsen af DSM-5 i 2013, sket en løbende forøgelse i antallet af diagnoser. Eksempelvis var der i den første udgave af manualen 60 diagnoser, mens dette antal steg til 230 i den tredje udgave, og dette antal er siden øget yderligere ^7,13. Samfaldende med denne stigning i diagnoser kan desuden ses en aktuel forståelse af psykisk sygdom, der er præget af sygeliggørelse af livsomstændigheder, der hidtil har været accepteret som et vilkår i tilværelsen ⁴. Dette er nogle af de indikatorer, der aktuelt findes, på en stigende sensitivitet overfor, hvad der kan ses på som værende indenfor normen, når det kommer til grænserne for psykisk sygdom og normalitet.

Forståelsen af psykisk sygdom i et historisk perspektiv

Tilbage i Middelalderen blev psykisk sygdom anset som individets straf og noget, der ”besatte” de, der ikke levede op til kirkens og Guds krav om en passende og syndfri adfærd. Der var en overnaturlig og næsten magisk opfattelse af psykisk sygdom, der blev betegnet som galskab, og årsagerne bag blev forbundet med specifikke kropslige væsker. Behandlingen af de såkaldt gale bestod derfor dengang bl.a. af tapning af kropsvæsker. Denne fascination af psykisk sygdom fortsatte med tiden, særligt gennem 1400-tallet, hvor der nærmest skete en hyldest af de daværende psykiske sygdomme, altså galskaben, i samfund og kultur. Heriblandt vidner bl.a. Shakespeare og Cervantes, ved Renæssancens afslutning, om den store opmærksomhed, galskaben blev tildelt, gennem eksempelvis en romantisering af denne i litteraturen [i]^,[ii],[iii].

Denne idealisering af de gale fik dog en brat afslutning i midten af 1600-tallet. Indenfor en kort tidsperiode blev der i hele Europa bygget anstalter for de gale og andre, der ikke passede ind i datidens samfundsnormer. Dette medførte, at alle de, der ikke levede op til samfundets moral og fornuft blev sat bag lås og slå. Således blev ikke kun de med psykiske lidelser placeret på en anstalt, men også eksempelvis tiggere, prostituerede og folk med kønssygdomme. Samtidig med, at de psykiske lidelser blev gjort til et mere moralsk anliggende, begyndte særligt den katolske kirke at afvise den tankegang, der tidligere herskede, om at psykisk lidelse havde religiøse baggrundsårsager. Galskaben blev nu inddelt i specifikke tilstande, og de gale placeret i forskellige former for anstalter. Dette skete uden nogen umiddelbare former for medicinsk behandling, men i højere grad, fordi de gale ikke længere måtte eller kunne være en del af samfundet ^2,[iv].

På denne tid fik psykisk lidelse således for første gang et lille strejf af nogle af de forhold, vi i dag forbinder med psykisk sygdom, da der kom fokus på den enkeltes indre dimensioner samt personlige utilstrækkelighed, og samtidig opstod behandlerrollen. Datidens behandling var dog langt fra den, der praktiseres i dag, og var stadig meget fokuseret på moralske værdier så de, der var i behandling blev udsat for bl.a. straf for deres sygdom ^2,3.

Objektive diagnoser og videnskabelig psykiatri

I midten af 1600-tallet blev den moralske tilgang til psykisk sygdom dermed udfordret, og i stedet blev en mere objektiv og videnskabelig tilgang dominerende. Særligt den tyske læge, Emil Kreaplin, var med til at grundlægge den videnskabelige psykiatri, som vi kender i dag, med sin store interesse i at studere og beskrive psykiske sygdommes forløb, forskellige former og generelle lovmæssigheder. Takket være Kreaplin opstod der en medicinsk-videnskabelig tilgang til forståelse af psykisk sygdom som gjorde, at den empiriske metode blev indført i psykiatrien. Psykiske sygdomme blev i stigende grad sidestillet med somatiske sygdomme, og der kom en tilbageholdenhed i forhold til at fortolke de psykisk lidendes tilstande, da alle kriterier nu bestod af ydre, objektive og iagttagelige karakteristika. Hermed blev grundlaget lagt for en form for psykiatrisk praksis, som stadig i høj grad er dominerende den dag i dag.

Samtidig skabte Kreaplin også grundlaget for selve det diagnostiske system, der anvendes aktuelt. Der opstod således flere nuanceringer af de psykiske lidelser og meget mere varierende sygdomsdefinitioner, som bl.a. medførte en stor stigning i antallet af hospitaler, klinikker, anstalter og asyler til psykisk syge i hele Europa. Kreaplin repræsenterer dermed en revolutionerende tankegang indenfor området for forståelse og klassifikation af psykiske lidelser. Han var med til at lægge kimen for den nutidige biomedicinske sygdomsforståelse, og med ham skete der en drastisk ændring i sygdomsforståelsen, der nu ikke længere fokuserede på moralske og fornuftige aspekter, men i højere grad på faktiske symptomer og deres sammenhænge ^1,2,3,[v].

De første danske diagnoser

I en dansk sammenhæng kan det kort indskydes, at det første bevarede sygdomsregister med psykiske sygdomme kan spores tilbage til 1772 og stammer fra Sankt Hans Hospital i København. Der var i registeret ikke tale om diagnoser, men symptomer som indlæggelsesgrunde, så eksempelvis krøblinge og blinde kunne blive indlagt på lige fod med psykisk syge. Under indlæggelsen kunne årsagen hertil ændre sig, da betegnelserne for patienternes sygdomme skiftede undervejs. Det var nemlig den øjeblikkelige tilstand, der bestemte, hvilken form for behandling, der skulle udøves. Denne behandling kunne eksempelvis bestå af indelukkelse i et kammer eller en såkaldt dårekiste, som bedst kan beskrives som en slags nutidig fængselscelle. Der fandtes i 1772 altså ikke en egentlig dansk psykiatrisk diagnostisk sygdomsklassifikation, men i stedet beskrivelser af afvigende adfærd. Disse beskrivelser havde et medicinsk formål, men også et økonomisk aspekt, da eksempelvis familie og magtpersoner på denne tid kunne få en person indlagt mod betaling [vi].

Kampen mellem psykoanalysen og den medicinske sygdomsforståelse

Den biomedicinske sygdomsforståelse, der takket være bl.a. Kreaplin vandt frem, blev dog udfordret i starten af 1900-tallet, da Freuds psykoanalyse blev hastigt udbredt i hele Europa. Selvom psykoanalysen til en vis grad kunne ses som en nuancering af den biomedicinske tilgang, så denne i højere grad psykiske sygdomme som resultatet af en udviklingsproces, der kunne gå galt og dermed sygeliggøre individet. Psykoanalysens diagnosticering af psykiske sygdomme stod i kontrast til den biomedicinske. Der var her fokus på hele patientens personlighed og indre psykiske konflikter, som i høj grad kunne forklares ud fra den enkeltes barndom og livshistorie. Synet på psykisk sygdom blev altså igen mere kvalitativt og kunne ud fra denne tankegang ikke reduceres til et øjebliksbillede med et bestemt antal symptomer ^3,5,[vii].

Blandt andet psykoanalysen var med til, at den psykiatriske praksis på daværende tidspunkt blev mere centreret omkring psykiske sygdommes bagvedliggende årsager, dvs. deres ætiologi. Behandlerne brugte nu psykoanalysen som et teoretisk udgangspunkt til forståelse af patienternes lidelser, og den hidtil skarpe opdeling af sygdom og normalitet blev sløret. Psykiatrien undergik en markant udvikling, med et stigende antal diagnoser og et ændret syn på symptomer, der nu i højere grad blev set som mere symbolske og som et resultat af faktorer i hele personligheden. Psykisk sygdom, og behandlingen heraf, blev udbredt til den almene befolkning og dermed blev grundlaget lagt for nutidens terapeutiske kultur. Der kom en øget mængde af diagnoser samt en ekspansion af patientgruppen og perioden blev karakteriseret ved en større grad af systematisering og klassifikation af mulige sygdomme ^{3,[viii],[ix],[x]}.

De første officielle diagnosemanualer

Denne systematisering førte til, at den første officielle manual til klassifikation af psykiatriske lidelser udkom i 1918. Manualen bestod af 22 forskellige kategorier, hvoraf én af kategorierne dækkede over ikke-psykotiske lidelser, mens de resterende 21 kategorier beskrev forskellige typer af psykoser. I 1952 udkom den første udgave af den diagnosemanual, der stadig anvendes i særligt USA i dag, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), som blev efterfulgt af DSM-II i 1968. Begge udgaver bar præg af, at psykiatrien i første del af 1900-tallet lagde vægt på overordnede og uspecifikke diagnostiske kategorier, med et fåtal af klart afgrænsede og specifikke diagnoser og symptomer, som bl.a. blev anset som at være reaktioner på svære livsproblemer. Omkring 1970 blev denne diagnosetilgang dog i stigende grad hårdt udfordret af et øget krav i samfundet om en mere biomedicinsk tilgang, der skulle vægte stadigt mere afgrænsede og veldefinerede diagnoser. Dette førte til, at der med udgivelsen af DSM-III i 1980 skete et revolutionerende skift i forståelsen af selve måden, hvorpå psykiatriske diagnoser blev skabt og anvendt. Med udgivelsen af DSM-III skete desuden en voldsom stigning i antallet af diagnoser, der fra den første til den tredje udgave voksede fra 60 til 230 diagnoser ^3,7,8.

Denne nye måde at anskue psykiske lidelser på kan stadig i høj grad ses i nutidens forståelse heraf. Denne sygdomsforståelse er bl.a. præget af, at den tidligere ætiologiske tankegang er forkastet til fordel for et entydigt fokus på patientens symptomer indenfor en specifik tidsperiode. Med indførelsen af DSM-III skete der således et skift i forståelsen af årsagerne bag psykiske sygdomme, som stadig kan ses i nutidens psykiatriske praksis. Dette skift skyldes bl.a., at der gennem 1980’erne, særligt i USA, skete en øget regeringsinvolvering indenfor forskning om mental sundhed, et stigende pres fra sygeforsikringer på psykiatere, om at demonstrere effektiviteten af deres praksis, samt nødvendigheden for de farmaceutiske virksomheder af at markedsføre deres produkter til behandling af visse psykiske lidelser, som påvirkede den psykiatriske praksis globalt ^3,7,[xi].

Sygdomsforståelse aktuelt

Udgivelsen af DSM-manualerne, og den sygdomsforståelse der fulgte i kølvandet på dem, skyldtes bl.a., at de imødekom de skiftende krav fra samfundet og psykiatriens interne krav. Manualernes forståelse af psykisk sygdom har frem til i dag bredt sig til mange aspekter af det psykiatriske felt. Forståelsen af psykisk sygdom vil sandsynligvis altid være præget af samfund og samtid, men alligevel taler forskere i dag om, at der er sket en øget sensitivitet overfor, hvad der kan ses som hhv. normalt og sygeligt, som bl.a. er opstået som følge af en konstant udvidelse af de diagnostiske kategorier. Flere forskere mener således, at den aktuelle forståelse af psykisk sygdom er præget af en stigende medikalisering, dvs. en stigende udskrivning af psykofarmaka, og en patologisering, dvs. en sygeliggørelse af normale tilstande og forskellige livsomstændigheder. Desuden kan der siden velfærdssamfundet opstod i 1970’erne i Danmark ses et stigende fokus på, hvorvidt psykisk sygdom er individets egen skyld og ansvar, i særligt behandlingssammenhænge ^{4,8,[xii],[xiii].}

Aktuelt er den biomedicinske forståelse af psykiske sygdomme som afgrænsede enheder, med neurologiske årsager i hjernen, i høj grad stadig dominerende i mange psykiatriske sammenhænge. Dermed kan flere årsager til psykiske lidelser tillægges ydre omstændigheder i individet, som eksempelvis kemisk ubalance i hjernen. Der synes dog samtidig at kunne ses en stigende offentlig kritik af denne forståelse, der bl.a. fremhæver, at mange psykiske lidelser aldrig er påvist i hjernen. Desuden ses i nogle sammenhænge argumenter for, at den psykiatriske praksis på nogle punkter måske bør gå tilbage til nogle af fortidens diagnostiske praksisser og således eksempelvis atter fokusere mere på patientens livshistorie og aktuelle livsomstændigheder og mindre på de aktuelle og afgrænsede symptomer [xiv].

Afsluttende kommentar

Både forståelse og behandling af psykiske sygdomme kan forekomme at være foranderlig og forankret i kulturelle og historiske forandringer i samfundet. Det medicinske fagområde har længe været den førende autoritet på området, og haft en afgørende indflydelse, men dette synes at have ændret sig gennem de seneste 20-30 år. I nyere tid forsøger staten således at anfægte de medicinske autoriteter gennem eksempelvis politiske initiativer som behandlingsgaranti, og patient- og pårørendeforeninger, der er med til at skabe samfundsdebat rettet mod psykiatriområdet. Sygdom og sundhed er blevet centrale diskussionstemaer, der i stigende grad er blevet ”allemandseje”, og der kan aktuelt ses en interessant udvikling på området, da der er visse tendenser der peger i retning af, at den biomedicinske sygdomsforståelse, der har hersket i flere årtier, anfægtes. Dette kan bl.a. ses ved, at psykisk sundhed og sygdom i dag er til debat i den offentlige sfære, hvilket historisk set synes at skabe nye muligheder for at skabe forståelser af psykisk sygdom, der i højere grad er uafhængige af eksempelvis læger og andre fagautoriteter, og i stedet præget af eksempelvis offentlige initiativer.