Psykologisk skizofrenibehandling som afløsning for medicin?

Psykiatrien skal ifølge sundhedsminister Magnus Heunicke (S) have et ti-årigt løft i 2020. Men hvordan løfter vi psykiatrien bedst muligt? Det giver lektor emeritus i psykologi fra Aarhus Universitet, Thomas Nielsen, et bud på i dette indlæg.

 

 

Der har i mange år været fremsat kritik af den stærke medicin, der bruges til at behandle sindssyge personer, der kaldes skizofrene.

Tidligere blev medicinen ofte omtalt som en kemisk spændetrøje eller en lammelse af psyken, men i nyere tid går kritikken nok så meget på den omstændighed, at skizofrene – der næsten alle har fået medicin i hvert fald i nogle år – gennemsnitlig dør 20-25 år tidligere end raske mennesker.

Forskningen tyder på, at medicinen medvirker til denne livstidsreduktion – bl.a. ved at øge risikoen for diabetes, hjertesygdom og sandsynligvis også selvmord. Det rejser et indlysende spørgsmål:

Hvis medicinen på langt sigt er en dårlig løsning på denne utrolig gådefulde lidelse, skizofreni, hvad i alverden kan man så stille op?

For en del år siden – omkring 1930-1960 – mente mange i amerikansk psykiatri, at man nok kunne behandle skizofreni med freudiansk psykoanalyse. Nyere opgørelser over resultaterne af denne (i bund og grund uvidenskabelige) behandling viste dog faktisk snarere negative end positive virkninger. Så denne behandlingsform er stort set forladt i vore dage.

Men i perioden 1930-1960 var den videnskabelige, forskningsbaserede psykologi ved vestens universiteter kun i sin tidlige vorden – og siden 1980 er der fremkommet en mængde troværdig forskningsbaseret psykologisk viden om skizofreni – og om de rent psykologiske muligheder for at afhjælpe denne lidelse. Det har ført til udvikling af en række behandlingsmetoder, der kunne tænkes at være nyttige for mange skizofrene.

I de senere år har man således i flere tilfælde undersøgt virkningen af psykologisk behandling af skizofreni ved at sammenligne en gruppe, der kun fik medicin med en gruppe der fik både medicin og psykologisk behandling – men dog ingen gruppe der kun fik psykologisk behandling. Det har blandt læger været anset for ”uetisk” at undlade medicinsk behandling til nogen af de undersøgte skizofrene personer. Disse undersøgelser har i gennemsnit vist en positiv, men undertiden beskeden effekt, så der er nogen uenighed blandt lægerne, om det er noget, der skal satses på.

Medicin forringer psykologiske indsatser

Men her kan man så bemærke, at undersøgelser over virkningen af henholdsvis medicin og psykologisk behandling ved andre psykiske lidelser som angst og depression ofte viser, at psykologisk behandling virker dårligere, hvis der samtidig gives medicin.

Det skyldes formodentlig, at medicinen påvirker hjernen, så det er sværere at opnå de psykiske forandringer, der søges tilvejebragt gennem den psykologiske behandling. Derfor er det nærmest af historisk betydning, at et stort engelsk forskerhold nu for første gang har fået mulighed for at sammenligne virkningen af medicin med ren psykologisk behandling af skizofrene.

Resultaterne af denne undersøgelse er offentliggjort i det højt ansete tidsskrift Lancet 2018 May;5(5):411-423. Undersøgelsen viser kort sagt, at der ikke er nogen signifikant forskel på virkningen af medicin og ren psykologisk behandling! Til gengæld var der en stor og signifikant forskel i ubehagelige bivirkninger i de to grupper: Gruppen, der havde fået medicin havde mange og alvorlige klager over ubehag ved medicinen – mens gruppen, der havde fået psykologisk behandling stort set ikke havde nogen klager over bivirkninger. Forskergruppen udtaler på denne baggrund, at man nu ikke længere bør være tilbageholdende med at udføre sammenligninger mellem medicinsk og ren psykologisk behandling af skizofrene.

Det kan tilføjes, at det engelske institut for bedst mulig behandling af alle slags sygdomme (NICE) for nylig har ændret deres vejledning for behandling af skizofrene, således at der i alle tilfælde bør begyndes med psykologisk behandling – samtidig med, at man tilbyder men ikke kræver, at patienten derudover tager sædvanlig medicin.

Hviler på omfattende forskning

Den specielle form for psykologisk behandling, der er benyttet i stort set alle nyere undersøgelser over psykologisk skizofrenibehandling er den såkaldte kognitive adfærdsterapi, som bygger på en omfattende grundforskning i menneskelig tænkning, følelsesliv og adfærdsregulering. Ældre behandlingsforsøg med den rent spekulative psykoanalytiske metode (efter Freud) havde som nævnt desværre nærmest negative virkninger, hvilket i sin tid skabte negative fordomme mod psykologisk behandling hos mange læger, der nu om dage måske ikke er klar over, at moderne psykologiske behandling hviler på en mindst lige så omfattende grundforskning som den medicinske behandling.

Det bør videre nævnes, at flere af fortalerne for psykologisk skizofrenibehandling (fx Rory, Burne, British Journal of Psychiatry, 2014, vol.204, s. 489) har argumenteret overbevisende for, at de traditionelle mål for effekt ved skizofrenibehandling – nemlig en nedgang i de skizofrene forstyrrelser som hallucinationer og vrangforestillinger – i høj grad undervurderer nytten af psykologisk behandling, fordi denne ikke sigter så meget på at ændre disse symptomer som på at lære de skizofrene mennesker at forstå deres egne psykiske problemer og – især – at håndtere disse problemer, så de ikke så meget forstyrres af dem.

Således er der flere undersøgelser, der viser at skizofrene efter en psykologisk behandling – modsat ved medicinsk behandling – udvikler mere selvindsigt, selvtillid og selvkontrol – og derved ofte opnår bedre muligheder for at komme (tilbage) på arbejdsmarkedet.

Forskel i levetid er uacceptabel

Det er virkelig svært at forstå, at vi som samfund affinder os med, at gruppen af mennesker med skizofreni i gennemsnit lever 20-25 år kortere end andre mennesker, samt at denne forskel i levetid har været stigende i de sidste årtier. Man kan forestille sig, at mange tænker at disse patienters liv nok heller ikke er særlig rart, og at deres alderdom nok ville have været endnu værre, hvis de levede så længe.

Hvad angår spørgsmålet om det skizofrene liv er rart, så viser alle undersøgelser, at det helt afhænger af samfundets hjælpsomhed, om det er rart eller ej, men hvad det sidste angår – at de slipper for en skrækkelig alderdom – er det lodret forkert. De ældre skizofrene får for langt de flestes vedkommende mindre plagsomme symptomer (uanset om de får medicin), og selvmordsrisikoen for skizofrene over 60 år er under en femtedel af risikoen for skizofrene i 20-40 års alderen. Så hvis de skizofrene ikke var døde inden 50-60 års alderen, kunne deres alderdom for manges vedkommende sandsynligvis have været den bedste del af deres voksne liv.

Det er i øvrigt bemærkelsesværdigt, at det for nylig har vist sig, at Danmark er det land i verden, hvor hyppigheden af diagnosen skizofreni stiger mest fra år til år. Hvad enten det beror på, at danskerne virkelig bliver forholdsmæssigt mere sindssyge år for år, eller om det snarere beror på, at lægerne er blevet mere rundhåndede med denne diagnose, vidner det jo i hvert fald om, at vi især her til lands har god grund til at interessere os for nye synsvinkler på skizofreniproblemet.

I forhold til begreberne sindssyge og psykiske sygdomme er det lidt mærkeligt overhovedet at tale om sygdom ved rent psykiske lidelser og afvigelser uden, at der er påvist nogen form for organisk forstyrrelse i hverken hjerne eller krop. Det svarer til at tale om en syg økonomi – man bruger altså ordet syg både om rigtige sygdomme med kropslige skader eller forstyrrelse OG om noget, der bare ikke er så godt som det burde være, som fx en dårlig økonomi eller en dårlig eller forstyrret psykisk tilstand uden nogen påvist bagvedliggende sygdom af organisk art.

Selv om det er meget sandsynligt, at der findes en ukendt hjerneforstyrrelse som (medvirkende) årsag til skizofreni, så er der trods en enorm mængde medicinsk hjerneforskning ikke fundet en sikker forklaring endnu. Det er ubestrideligt, at arvelige faktorer spiller ind, men det gælder i øvrigt for alle vores personlighedstræk, og siger ikke i sig selv noget om en sygdom i hjernen.

Medicin får hjernen til at skrumpe

For en del år siden mente man, at have fundet en god årsag, da hjernescanninger viste tegn på hjernesvind hos mange skizofrene. Men det viste sig, at det efter alt at dømme var den antipsykotiske medicin, der havde medført dette hjernesvind.

Men selv om det med tiden skulle vise sig, at der dog findes en hjerneafvigelse bag skizofrenien er det for det første ikke sikkert, at man kan rette på denne afvigelse, og for det andet er det bestemt ikke et argument imod psykologisk behandling.

Der foregår allerede i dag en masse særdeles nyttig psykologisk behandling af hjerneskade-patienter, som har brug for psykologisk genoptræning og hjælp til at overvinde de psykiske handicaps, der følger med hjerneskaden (da man kun i de færreste tilfælde kan reparere på en fysisk hjerneskade). Det er ikke så forskelligt fra effektiv psykologisk behandling af skizofreni, når nu årsagen er ukendt, og medicinen har så mange uheldige bivirkninger.

 

Thomas Nielsen har været ansat 45 år på Psykologisk Institut ved Århus Universitet med speciale i klinisk psykologi og neuropsykologi. Han er udnævnt til æresmedlem af Dansk Psykologforening på grund af hans omfattende formidling af psykologisk viden i tidsskrifter, aviser og radio/TV.