Mens vi venter på et paradigmeskifte dehumaniserer sociale indsatser psykiatriske patienter og pårørende

Mens FN og WHO gennem flere år har opfordret til, at regeringer i vestlige lande som Danmark igangsætter faktiske indsatser for at modvirke dehumanisering, overdreven tvangsbrug og krænkelser af menneskerettighederne i psykiatrien, har danske sundhedsmyndigheder givet et politiseret og halvhjertet bud herpå. Problemet består i, at systemet modsætter sig forandringerne, og i at de politiske bud på problemerne samtidig øger dehumaniseringen og brugen af tvang. Som følge heraf kan man spørge, hvad der skal til for at udvikle en human og værdig hjælp til diagnosticerecde personer og deres pårørende i dansk psykiatri.

Jeppe Oute & Susan McPherson

De Forenede Nationer (FN) og verdens sundhedsorganisations (WHO) påpeger, at det dominerende biomedicinske paradigme på det psykiske sundhedsområde bør revolutioneres (A Rights-Based Approach to Disability in the Context of Mental Health | UNICEF ).

FN henviser til, at der er akut behov for en revolution af området, der både re-orienterer hjælpen mod ’personlig recovery’ og re-organiserer tjenesterne på måder, som modvirker den medicinske psykiatris dehumaniserende og anti-demokratiske praksisformer ved bl.a. at modvirke stigma og diskrimination og stille krav om, at psykiatriske professionelle respekterer brugernes rettigheder til deltagelse og selvbestemmelse.

FNs og WHOs opfordring til at skabe radikale forandringer af området skal netop modsvare feltets eksploderende overmedikalisering af store befolkningsgrupper, aggressiv og formynderisk medicinsk jargon overfor patienter og pårørende, aktiv forskelsbehandling af psykiatriske patienter og den overdrevne brug af mekaniske og medicinske tvangsforanstaltninger m.m. ( OHCHR | World needs “revolution” in mental health care – UN rights expert).

WHO har endvidere udgivet nogle direkte anbefalinger til, hvordan psykiske sundhedstjenester kan minimere de systematiske krænkelser af menneskerettighederne, der i dag finder sted på psykiatriske hospitaler i hele den vestlige verden (New WHO guidance seeks to put an end to human rights violations in mental health care ).

Anbefalingerne indebærer, at overgangen fra den traditionelle medicinske institutionspsykiatri til en mere humanistisk og socialt orienteret helhedsmodel, hvor hjælp og støtte leveres i lokalmiljøet, skal udvikles betydeligt hurtigere, end det hidtil er sket. Det går altså for langsomt.

Men den bebudede transition omfatter ikke bare betydelige forandringer af det konceptuelle, værdimæssige og organisatoriske grundlag for hele området, der stilles også krav til, at reduktionen af anvendelsen af tvangsforanstaltninger og øget demokratisering af sundhedstjenesterne skal fremmes yderligere. Dette skal bl.a. ske via systematisk fokus på menneskerettigheder, social inklusion, satsning på brugerstyrede grupper (peer groups) og en økonomisk redistribution af ressourcer fra sundhedsområdet til den sociale sektor og betydelig ekspansion af psykosocialt rehabiliterende indsatser, som kommunerne, faglige selskaber og civile aktører primært er specialiserede i i Danmark.
Med andre ord har WHO og FN som sådan påbudt regeringerne i lande som Danmark, Norge, England og USA at komme i sving med at gennemføre omfattende reformer for hele det psykiatriske system, dets reduktionistiske menneskesyn, dets for ofte dehumaniserende praksisser og overdrevne brug af tvangsforanstaltninger. Selvom denne reform lader vente på sig i Danmark, kan vi altså ikke undslå os den type af forandringer af psykiatrien, da problemerne også er mere end velkendte her. Fx kan vi i dansk psykiatri ikke undslå os, at der for ofte finder krænkelser af menneskerettighederne sted i systemet (Danmark fik kritik på flere områder til eksamen i menneskerettigheder hos FN | Information ).

Samtidig viser opgørelser fra Sundhedsstyrelsen, at psykiatriens medicinske tvangsforanstaltninger ikke mindskes men faktisk accellerer, selvom der længe har været fokus på at nedbringe brugen af tvangsforanstaltninger ( Der er stadig for mange der bliver udsat for tvang i psykiatrien – Sundhedsstyrelsen). Men FN, WHO og danske sundhedsmyndigheder er i manges øjne for sent ude.

Ikke just et nyt problem
Mange andre har påpeget problemerne længe. For at nævne et par enkelte eksempler har kritiske brugerstemmer (Psykiatrien skriger på et nyt menneskesyn | Information) og brugerbevægelser som det danske LAP og internationale aktører som Mad in America (Mad in America – Science, Psychiatry and Social Justice ) og Recovery in the Bin – A critical theorist and activist collective påtalt disse forhold i årevis. Hvis det er meningsfuldt at tale om den i ental, så er brugerbevægelsens kritik af psykiatriens dehumanisering og betvivlelige videnskabelige grundlag dog heller ikke enestående.

Den skandinaviske og internationale kritiske psykiatriforskning har i årevis også været grundig i sin påpegning af problemerne (Recovering from mental health issues and living with them | Bengt Karlsson | TEDxUSNStudio – YouTube).

På baggrund af en omfattende gennemgang af forskning fra området gennem mere end 40 år rejser den britiske professor Nikolas Roses’ internationalt anerkendte værk ’Our Psychiatric Future’ en parallel diskussion. Rose’s forskning rejser i lighed med FN, WHO og brugerbevægelsen det fundamentale spørgsmål, om der reelt er sket væsentlige positive forandringer af disse typer af humanistiske og sociale problemer i psykiatrien, siden den canadiske sociolog Erving Goffman i sit berømte værk med den danske titel ’Anstalt og Menneske’ beskrev psykiatriens dehumaniserende praksisser i sine studier af totale institutioner i 1956.

Selvom Rose’s forskning i beskeden grad inkluderede studier af danske og skandinaviske forhold, giver bidraget indtryk af, at den humanitære katastrofe på området er persisterende, selvom senere års fokus på resiliens, recovery og brugerinddragelse m.m. har gjort problemerne betydeligt mere subtile.

I lighed med de ovennævte drøftelser om nytteværdien af nye arbejdsdelinger på feltet, peger Rose fx også på, at den medicinske psykiatris formelle magt, traditionelle arbejds- og rollefordeling mellem systemets professionelle kan give et overfladisk indtryk af at være blevet svækket i takt med, at både biomedicinens og den neurokognitive psykologis betydning og indflydelse på feltet anerkendes mere ligeligt. Men Rose henviser imidlertid til, at udviskningen af de traditionelle magtforhold på området samtidig er sket parallelt med, at medicinalindustrien, politiske aktører, NGO’er og særdeles psykiatri-venlige bruger- og pårørendebevægelser (som fx Sind og Bedre Psykiatri i Danmark) i stigende grad er begyndt at indgå i drøftelser af feltets organisering, policyudvikling, praksisudvikling og levering af services i psykiatrien. I den forstand anskueliggør Rose, at feltet nu bedst kendetegnes af, at ’mange psykiatrier’ i realiteten gør sig gældende, men at disse tilsyneladende faglige udviklinger generelt set forudsætter den samme medicinske psykiatrisk grundlagstænkning, som FN og WHO stiller spørgsmålstegn ved.

Psykiatri på afveje

Beslægtede kritiske undersøgelser kender vi også fra Danmark, hvor kun enkelte har fået opmærksomhed i medierne. Den mest iøjnefaldende er, at der i perioden efter 2013 har været, hvad man med et diplomatisk ordvalg kan kalde en polemisk debat som følge af, at den danske læge og professor Peter Gøtzsche udgav sin pro-medicinske kritik af det videnskabelige grundlag for den medicinske psykiatri i flere bøger og i kronikken Psykiatri på afveje – politiken.dk. Senere – omend mindre debatteret i medierne – adresserede Brinkmanns og Petersens pro-psykiatriske studier af ’Diagnoser’ og diagnosekultur også flere af de kritiske forhold, som både brugerbevægelsen, den kritiske socialforskning, FN og WHO påpeger. Her kan vi med andre ord heller ikke undslå os i Danmark.

Farligt at kritisere
I lyset af at fremtrædende psykiatere hidtil ikke har været blege for at gå direkte til angreb på kritiske videnskabsfolk og debatørrer, er påpegningen af denne humanitære krise i psykiatrien at karakterisere som direke personfarlig. Vi vil fremhæve nogle få eksempler på det relativt standardiserede arsenal af teknikker, der bruges aktivt til at stilne kritikkerne. Teknikkerne spænder fra at ignorere kritikken og/eller dominere og kue kritikerne.
For eksempel bruges teknikken ekskommunikation. I 2013 udgjorde Gøtzsches videnskabskritik det klinisk-politiske startskud til, at Gøtzsches persona blev miskrediteret som paranoid, og til at han blev italesat som inhabil, hvilket kulminerede med, at han blev fyret fra sin stilling på Det Nordiske Cochrane Center (Peter C. Gøtzsche: Min fyring er et videnskabeligt justitsmord – politiken.dk ).

Den anden teknik kan kaldes for Cirkelslutningen: Ved hjælp af argumentet ’læger ved bedst om lægelige forhold’ drejede en anden psykiater i 2015 fokus væk fra den kritiske drøftelse af samfundsnytten ved at opdatere den formelle arbejdsdeling mellem psykiaterne og psykologerne i psykiatrien ved at lave et direkte og devaluerende personangreb med ordene (Psykologformand med begrænset indsigt – Dagens Medicin) mod dansk psykolog forenings forkvinde. Her betonede psykiateren på en temmelig cirkulsluttende måde psykiaterens uundværlighed for psykiatrien, og underkendte derved nytteværdien af psykologiens rolle på området.

Den tredje kan kaldes for Martyrium: I 2018 var vi i Politiken vidner til, hvordan ord som bedrevidende og skråsikre anti-psykiatri blev brugt som stråmandsargumenter til at henlede opmærksomheden på en psykiaters faglige krænkelsesparathed over den kritiske debat om (formodentlig Brinkmanns og Petersens undersøgelser af) ’diagnoser’ og diagnosekultur. Argumentationen kan betegnes som martyrium, fordi den yderst anerkendte og magtfulde forfatter netop skaber et ikke-eksisterende fjendebillede til at betone sin egen krænkelsesparathed fremfor at forholde sig til den seriøse drøftelse af problemer forbundet med psykiatriske diagnoser og sygdomskategorier, der er blevet fremsat af brugere, hele tværfaglige forskningsmiljøer, FN og WHO ( https://politiken.dk/debat/kroniken/art7621490/Drop-fordommene-og-forsimplingerne-af-psykiatrien ).

I lighed med de tidligere eksempler på ekskommunikation, cirkelslutningen og martyrium synliggjorde optagelserne af en nyere debat på Rigshospitalet i 2019, hvordan flere af dansk psykiatris ledende skikkelser og repræsentanter for Dansk Psykiatrisk Selskab strategisk ignorerer, benægter, håner (cf. ’bongotrommer’), og bliver deciderede korporligt truende overfor fagfolk fra bl.a. psykologien, der stiller spørgsmål til psykiatriens grundlagstænkning og tvivlsomme praksisser (https://www.youtube.com/watch?v=okxtncm2UzY ).

Samlet set tegner disse eksempler et mere og mere klart billede af, at det ikke er uden veritable professionelle, menneskelige og personlige risici at fremhæve disse problemers alvor, uanset kritikerens faglige og personlige status.Eksemplerne kan ses som nogle af forklaringerne på, hvordan de humanitære problemer i psykiatrien hidtil har fået lov at stå relativt upåagtede trods FNs og WHOs nu årelange påpegning heraf.

Det synes dog besynderligt, at det psykiatriske system ikke fremstår fagligt seriøst nok til aktivt at indgå i en reel løsningsorienteret dialog om de veldokumenterede kritiske forhold, der igen og igen er blevet påpeget, for at finde holdbare, humane og demokratiske svar på dem, fordi det helt åbenlyst ville kunne komme både psykiatriens brugere, pårørende, fagfolk såvel det samlede systems legitimitet til gode.

Hvorfor fortsatte problemer trods gode intentioner?
Det er værd at dvæle ved, at psykiatriens aktører næppe har taget lange uddannelser og går på arbejde hver dag med henblik på at indgå i dehumaniserende praksisser. Kritikken handler med andre ord ikke om uddannelsesniveauet, at professionelle mangler ekspertviden eller om de gode intentioner, som psykiatriens aktører i langt de fleste tilfælde har. Kritikken repræsenterer heller ikke et tyndbenet anti-psykiatrisk argument om, at den medicinske psykiatri hverken skulle kunne hjælpe folk med deres psykiatriske lidelser eller have en vigtig velfærdsfunktion at betjene for samfundet.

Denne drøftelse handler i stedet om, at vi som samfund er nødt til at erkende, at der foreligger grundig dokumentation for en generel tendens til, at dehumaniserende praksisser og krænkelser af menneskerettighederne finder sted i det psykiatriske velfærdssystem upåagtet, og i nogen grad også for, hvordan kritiske spørgsmål til disse tvivlsomme forhold ofte stilnes med særdeles aggressive virkemidler.

Som det bl.a. ekspliciteres i ovennævnte debatvideo fra Rigshospitalet kan vedligeholdelsen heraf dels have noget at gøre med, at den dominerende psykiatriske profession kan have interesser i at bevare deres magt og status.
Samtidig er det ifølge FNs og WHOs rapporter, brugerbevægelsen og den kritiske psykiatriforskning også åbenlyst, at psykiatriske professionelle almindeligvis arbejder udfra et relativt ensartet og værdi-informeret medicinsk ståsted. Det ståsted kan siges at have et reduktionistisk menneskesyn, som – i det mindste logisk set – retfærdiggør den systemtiske afvisning af nytten og meningfuldheden forbundet med sociale og humanisernede indsatser på området. Men det er selvfølgelig ikke hele historien.

Den humanitære krise i psykiatrien kan nok også i en mindre grad være bestemt af, at enkeltindivider aktivt vedligeholder deres formelle magt ved bl.a. at stille krav om særlige arbejdsdelinger og undslå sig nogle væsentlige forklaringsproblemer af systemets humanitære krise ved hjælp af bl.a. personfarlige metoder. Men her er det nok vigtigt ikke at overvurdere enkeltindividers magt, da krisen nok primært repræsenterer et systemisk problem, som er karaktaristisk for den nyliberale konkurrencestat. Det er nemlig sandsynligvis betydeligt vigtigere, at det også er decideret risikabelt for enhver professionel i psykiatrien i dag at ”se mennesket bag diagnosen”.

Systemet modvirker at professionelle kan tænke selv

Efter år med den type styring af offentlige velfærdssystemer som med et udskælt begreb kaldes New Public Management er det velkendt, at også psykiatriske professionelle altid er underlagt strenge effektivitets- og målkrav formuleret som fx ’kerneydelser’. Fx er de udskældte pakkeforløb og kravene om at opretholde et konstant patient-flow i behandlingsapparatet eksempler på, at de professionelle netop er underlagt krav om at levere på forskellige kerneydelser på ofte på tidsmæssigt sekventierede og metodisk forudbestemte måder.

Systemet er med andre ord sat op til at sikre, at det som helhed ikke spilder tidsmæssige og fagprofessionelle ressourcer på – i det velsmurte velfærdssystems perspektiv – meningsløse autonome beslutninger om enkeltindividers behov og ret til hjælp, hvis professionelle skulle få den skøre idè at tænke selv.

På samme tid er kravet om flow også afgørende for, at professionelle ofte tvinges til at afvise, udskrive eller redistribuere svært forpinte mennesker, selvom de vurderes som psykotiske eller selvmordstruede. Det vil sige, at professionelles humane beslutninger om at prøve at ’se mennesket’ og betone reelt person-centrede indsatser kan blive risikable og sanktionerede. Det gælder både for de dominerende biomedicinske overlæge-sølvrygge og sandsynligvis i større grad for aspirerende klinikere længere nede i hierarkiet, fx psykologer og læger på vej mod special- og overlægstillinger, specialuddannede eller akademiske sygeplejersker, de nyligt introducerede peer-medarbejdere med brugerbaggrund, NGO’er og virksomheder, der ønsker at samarbejde osv. Disse store grupper af professionelle aktører har det til fælles, at de lever af at levere politiske bestemte ydelser og tjenester, som er forenelige med det etablerede systems tankegods og dets nærmest automatiserede interventionsformer, som FN og WHO kritiserer.

Derved har alle aktørerne væsentlige (i nogle tilfælde faktiske) aktier i, og er delvist afhængige af at følge systemets spilleregler. I den forstand er mange velmenende praktikere, oftest ikke-intentionelt, med til at reproducere de praksisser igennem, hvilke denne stille humanitære katastrofe i dag manifesterer sig.

Selvom der helt åbenlyst kan være flere faktorer i tilblivelsen af den påpegede krise som fx interprofessionelle magtkampe om status og definitionsrettigheder, er spørgsmålet ikke længere, om der udspiller sig en humanitær krise i psykiatrien. Snarere er spørgsmålet, hvordan psykiatriens grundlagstænkning og dehumaniserende praksisser, som WHO og FN kritiserer, udspiller sig og kommer til syne i alt fra politiske beslutningsprocesser, samarbejdsaftaler mellem offentlige og private organisationer, styringsdokumenter til den daglige praksis’ frontlinje m.m. – og selvfølgelig, hvordan vi løser de persisterende problemer, som systemet selv er med til at skabe og vedligeholde.

Subtile forandringer på vej?
Disse spørgsmål er heller ikke nye. Som det fremgår ovenfor har de længe været kendt blandt aktører fra Sundhedsministeriet, Sundheds- og Socialstyrelserne og den kliniske praksis. I mere end et årti har vi i diverse planer og anbefalinger fra den danske regering og sundheds- og socialstyrelserne kunne identificere gryende tegn på en politisk anerkendelse af behovet for forandringer af det psykiatriske område på måder, som minder om WHO’s og FN’s anbefalinger. I den proces har vi i Danmark altså kigget på de internationale erfaringer. På det psykiatriske område ligner Danmark, med visse forbehold for den relativt stærke medicinske dominans og den danske velfærdsstatsmodel, både de øvrige nordiske lande, Storbritannien såvel som andre neoliberalt orienterede konkurrencestater i Europa. Som fx påpeget af Rose gør vi det med hensyn til den generelle politiske rationalitet om velfærdsorganisering, servicedistribution og forsøg på at udvikle befolkningernes psykiske sundhed (Psykisk Sundhedsarbejde og Politik | Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund – Journal of Research in Sickness and Society).

I modsætning til en storstilet reform af området har Danmark og sammenlignelige landes sundhedsmyndigheder gennem næsten to årtier faciliteret en serie af små og beslægtede forsøg på at lave nogle stille sporskifter ift. landenes tjenesteorganisering og daglige psykiatriske behandlingspraksis i samarbejde med civile aktører.
Som det fremgår af danske styringsdokumenter omfattter de stille sporskifter generelt nogle systematiske satsninger på orienteringer mod recovery og social inklusion, ansættelse af peer- og recoverymentorer og satsninger på nedbringelse af brug af tvangsforanstaltninger, reduktion af polyfarmaci, finansiering af offentlige antistigmatiseringsindsatser, psykoedukation, brugerstyrede sengepladser og patient- og pårørendeinddragelse m.m.

Disse tiltag ses af mange som en bred politisk intention om at humanisere og social re-orientere psykiatrien fra institutionaliseret psykiatrisk behandling på sygehusene til en lokal- og distriksbaseret model til at hjælpe og behandle folk på en værdig måde i eget hjem eller nærmiljø, fx ved hjælp af den lovpriste F-ACT model. Denne generelle tendens på området er i de senere år blevet lovprist af mange som et bebudet paradigme-skifte. Som resultat af det, for manges vedkommende, ventede paradigmeskifte skal både professionelt og frivilligt psykisk sundhedsarbejde have fokus på sundhedsfremme, tage udgangspunkt i personlig recovery og involvere brugernes egne perspektiver såvel som have fokus på service-brugeres og pårørendes styrker, ressourcer, resiliens, rettigheder og aktive deltagelse i behandlingensindsatserne (Håb og drømme er den nye vision for psykiatrien | Sygeplejersken, DSR | Fag & Forskning 2018, nr. 4).

Denne grundlæggende politiske ambition om at facilitere et reelt humanistisk og social orientet paradigmeskifte på området, der skulle erstatte den fejlslagne institutionspsykiatriske behandlingsmodel med en lokalbaseret, social inkluderende, rettighedsfokuseret og humanistisk model, som FN og WHO anbefaler, skinner rigtignok også igennem flere steder i klinisk praksis. Intentionen kan fx findes i de senere års forsøg på at reducere tvangsbrug, i ønsket om at inkludere recovery-mentorer, brugere, pårørende m.fl. i den formelle arbejdsstyrke på afdelingerne såvel som i forsøget på at sikre brugerinvolvering og fokusere på en højere grad af (åben) dialog og fælles beslutningstagning. I dansk psykiatri er betegnelser som recovery, patient- og pårørendeinddragelse, åben dialog, shared decision making, peer support, antistigmatisering og social inklusion derfor også blevet begreber, som bruges i det daglige arbejde.

Kolonialisering af humaniserende indsatser
Frem til nu har der dog manglet systematisk nordisk forskning i virkningerne af disse sociale og humaniserende indsatser, der på papiret retter sig mod at reducere den persisterende humanitære katastrofe på området. Et nyt dansk temanummer samlede tidligere i år en række empiriske og teoretiske studier, som imidlertid synliggør, hvordan en individualiserende og ofte konsumeristisk medicinsk forståelse af psykisk sundhedsarbejde dominerer i psykiatrien i Norden og særligt i Danmark. Parallelt med det nyliberale og ansvarliggørende forbrugersyn på uddannelses- og sundhedsområdet generelt, taler politiske aktører, kliniske professionelle og brugerorganisationer i dag ofte om, at fundamentet for de sociale og humaniserende indsatser ikke længere er den passive, kroniske psykiatriske patient.

Institutionspsykiatriens menneskesyn synes nu at være blevet skiftet ud med ideen om, at patienten ikke ’er skizofren’ eller ’bipolar’, men snarere ses som en forbruger (consumer) af tjenesteydelser med psykisk sygdom, som lydigt tager personligt ansvar for at styre egen behandling.
Som følge af introduktionen af dette forbrugersyn er der tale om kolonialiserede udlægninger af socialt orienterede og humaniserende indsatser. Det skyldes, at psykatriens grundlagstænknig fortsat ikke forandres, mens forbrugeren blot i stedet holdes ansvarlig for monitorering af egen sygdom og korrekt styring af egen behandling (https://tidsskrift.dk/sygdomogsamfund/article/view/127194/173509). Ved at vise tilbage til det overordnede fund demonstrerer studierne, at de nye pseudohumaniserende og sociale indsatser kan vedligeholde og til tider skabe mange af de samme problemer, som de er sat i verden for at løse.

Som sådan synliggør de nye nordiske studier, at indsatserne ikke bruges og forstås i tråd med FNs og WHOs anbefalinger. Recovery, brugerinddragelse, peer support, brugerstyrede senge og pårørendeinddragelse m.m. bruges nu ofte som en gratis og frivillig form for organisatorisk og relationel glidecreme, der hhv. olierer sektorovergange i systemets favør og sikrer, at brugerne og pårørende helt gnidsningsfrit tager ansvar for forebyggelsesopgaver, selvmonitorering og behandling udenfor sygehusene. De storstilede politiske satsninger på humaniserende og socialt orienterede indsatser mobiliseres altså i velfærdssystemets, og ikke humaniseringens og demokratiseringens, tjeneste til at optimere effektiviteten af de i forvejen gældende men dehumaniserende behandlingsindsatser. For eksempel betoner en politisk hædret antistigmatiserings- og social inklusionskampagne systematisk, at diagnosticerede selv bør (lære at) tage ansvar for at have korrekt indsigt i egen lidelse og behov for behandling og selv bære ansvaret for at kunne deltage på arbejdsmarkedet. Indsatsen understøtter derved, at forbrugerne både forener sig med den af de psykiatriske professionelle anviste diagnose og en ofte pessimistisk prognose om et livslangt behov for psykiatrisk behandling, som de i modsætning til tidligere forventes at bære et personligt ansvar for på egen hånd for ikke at ligge velfærdsstaten til yderligere last via indlæggelser og behandlinger, sygedagpenge og tabte skatteindtægter for staten (Reform eller stabilitet? | Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund – Journal of Research in Sickness and Society).

I lighed hermed viste et studie, hvordan den politisk-kliniske satsning på pårørendeinddragelse repræsenterer en stadig mere subtil form for udnyttelse af gratis arbejdskraft og minimering af psykiatriske patienters moralske og relationelle muligheder for at sige nej tak til uønskede behandlinger. Det gøres ved at stille moralske krav til fortrinsvist familiemedlemmer om at lade sig frivilligt indrullere i statsapparatets arbejdsstyrke. Effekterne var, at byrden for patienter og pårørende øges og risikoen for opbrud og skilsmisse steg som følge heraf.

Et andet studie undersøgte, hvordan nye former for tvang i psykiatrien har udviklet sig i Skandinavien gennem det tyvende århundrede.

Da begrebet selvbestemmelse voksede frem i psykiatrien, udviklede der sig også mere påtrængende former for tvang til at regulere dem, der blev anset for farligst. Det resulterede i mindre eksplicit tvang for de mange, men mere tvang for de få. Et tredje studie viste, at udøvelsen af ‘brugerstyrede (senge)pladser’ bygger på en forestilling om empowerment til at styrke ideen om en ‘ny psykiatri’, som falder godt i tråd med FNs og WHOs anbefalinger. Effekten var dog, at indsatsen ofte placerer service-brugere i ‘liminale’ (mellem) identitetspositioner, hvor de samtidig forventes at være ansvarlige og selvstyrende på trods af, at de historisk set er blevet gjort passive og afhængige af den gamle institutionspsykiatri. Sammen med de nye former for subtil tvang synliggør studierne altså en ny politisk villighed til at legitimere ideen om, at statsinstitutioner kan overtage, tvinge og fratage enkeltpersoner deres rettigheder og autoritet, hvis de ikke er tilstrækkeligt autonome eller ikke tager ansvar korrekt i statens nytteoptimerende og riskofokuserede perspektiv (https://tidsskrift.dk/sygdomogsamfund/article/view/127194/173509).

Mere skade end gavn
De nye studier peger derfor til sammen på muligheden for, at de pseudohumaniserende indsatser netop har potentiale til at gøre mere skade end gavn, og endda skade mere end den traditionelle form for psykiatri, de netop skulle erstatte. Forenklet sagt hænger det sammen med, at indsatserne ’flytter behandlingsinstitutionen ind i dagligstuen’ som det ofte formuleres positivt.

I den forstand bidrager de pseudohumaniserende indsatser til at udviske grænserne mellem privatlivet og konkurrencestaten, så staten legitimt kan monitorere, gennemtrænge og regulere selv de mest private dele af hverdagslivet som fx et menneskes identitet, søvnvaner, samværsformer og parforholdets rollefordeling i henhold til statens behov. Paradoksalt nok men ganske subtilt styrker, og ikke minimerer, disse symbolske grænseoverskridelser forholdet også psykiatriens myndighed og magt. Dette fordi det medicinske menneskesyn, gyldighed og dominans forbliver intakt, når indsatserne helt systematisk rettes mod at sikre et skyggeagtigt nærvær af psykiatriens patientkategorier, ansvarliggørelse og krav om monitorering og tilbagefaldsforebyggelse m.v. i baggrunden af alle hverdagslivets aspekter og sammenhænge for brugerne og pårørende i dag.

I risikostyringens og -minimeringens navn øges dehumaniseringen og brugen af uformel tvang næsten ubemærket overfor de i psykiatriens øjne ’gode’ borgere med psykiske lidelser og deres pårørende ved at satse på at ansvarliggøre de diagnosticerede og deres familier, mens dem, der i statens perspektiv anses for ulydige, uansvarlige, komplekse og farlige, i stigende grad tvinges med mere traditionelle mekaniske og medicinske midler.

I den forstand er der hverken tale om en radikal forandring af systemets grundlagstænkning eller en reel videreudvikling af de humanistiske og sociale indsatser, som skulle være antidoten til øget tvangsbrug, overmedikalisering og dehumanisering. I stedet er der tale om, at traditionel medicinsk behandling i dag svøbes i pseudohumanistisk jargon og reformsprog, mens ansvar for behandlingsindsatserne flyttes fra staten til civilsamfundets enkeltindivider uden, at de psykiatriske professionelles autoritet og praksisformer har fået så meget som en rids i lakken.

Indsatserne løser derfor ikke den humanitære katastrofe, som FN og WHO har efterspurgt løsninger på – måske netop tværtimod. Selvom det ville være useriøst at hævde, at det i sig selv er et problem at ville omkostningseffektivisere og forbrugsminimere offentlige behandlingsydelser, placerer disse pseudohumaniserende og sociale indsatser ofte brugere og pårørende i udsatte, tvetydige og yderligt belastende situationer, fordi de har potentiale til, at psykiatriens magt og brug af skjulte tvangsformer overfor diagnosticerede borgere skjules, mens dele af ansvarsbyrden samtidig forflyttes ud til frivillige aktører, familierne og brugerne selv.

Selvom dette bør adresseres nu og årene fremover, er det forhåbentligvis tvivlsomt, at denne form for kolonialisering af de humaniserende og sociale indsatser skulle være en bevidst politisk og klinisk strategi. Aktører fra diverse ministerier, styrelser, NGO’er, faglige selskaber og kliniske aktører har formodentlig (haft) de mest noble intentioner om at forbedre forholdene for brugere og pårørende på det psykiske sundhedsområde i Danmark i tråd med FNs og WHOs anbefalinger. Og det giver håb for en mere human og værdig indsats fremover.

Hvad så nu?
Mens vi både venter på en ny reform og på at psykiatriens professionelle selv modsætter sig medvirken i dehumaniserende praksisformer, kan man spørge om satsningen på en politisk forståelse af recovery-orienterede og brugerinvolverende indsatser helt bør opgives, da det ser ud til at føre til utilsigtede skadeeffekter (Hvor er det blitt av psykisk helse-opprøret? (forskersonen.no))?

Eller er det mere end nogensinde før nødvendigt at reorientere de psykiske sundhedstjenester mod personlig recovery, demokratisering, anti-diskrimination, humanisering og sikring af borgernes rettigheder?

Givet at FN og WHO nu så godt som påbyder, at psykiatrisk behandling skal revolutioneres ved humanisere, demokratisere, rettighedsfokusere og orientere indsatserne mod reel personlig recovery, bæredygtighed, lighed og menneskerettigheder er sidstnævnte nok mest sandsynligt og relevant. Dette til trods for at begrebet paradigmeskifte nærmest virker komisk i lyset af, at Kunhns oprindelige tese om paradigmeskifte netop påpeger, at paradigmer som fx det psykiatriske ikke bare er noget, man forandrer via en politisk vedtægt. Men det rejser ikke desto mindre både spørgsmål om, hvordan aktørerne i klinisk praksis forholder sig hertil og om psykiatriens professionelle har den nødvendige faglige integritet og villighed til at forandre de nuværende pseudohumaniserende praksisser, som i sidste ende kan forårsage mere skade på de brugere og familier, de er ansat til at hjælpe, uden samtidig at falde tilbage til tvangsprægede institutions-psykiatriske praksisformer?

Det kræver formentlig nogle helt nye dialoger på området. Nogle nordiske forskere synes derfor også at være ganske optimistiske med hensyn til denne type kritiks rolle i forbindelse med at forandre og udvikle det psykiske sundhedsområde i Danmark. Mens det hævdes, at denne type debatter om psykiatrisk praksis kan være fyldt med uoverensstemmelser og spændinger, og selvom dialogen imellem dem ofte er kendt for at kollapse, kan der være måder, hvorpå diskussioner kan og bør foregå mere konstruktivt for at berige psykiatrisk praksis til slut.

Det kan dog også være, at der skal andre og mere radikale bud på banen for at forandre psykiatrien til et humant og værdigt sted. Dette fordi andre nordiske forskere og dele af den kritiske brugerbevægelse omvendt bevarer et betydeligt mere pessimistisk syn på det utopiske ideal om en ‘gensidigt berigende dialog’ mellem uforlignelige synspunkter på området. Her henvises særligt til de ovennævnte men stadig mere skjulte former for psykiatriske tvangsforanstaltninger, hvis forandringer kues aktivt, maskeres af reformsprog og muliggøres af de i stadig grad mere flydende grænser mellem stat og individ, Scandi noir or Nordic utopia.

Men når de eventuelle trusler over denne type offentlige drøftelse igen fortoner sig, kan det give forhåbninger om, at de psykiatriske aktører fra hhv. områdets medicinske og humanistiske og psykosociale fløj ville kunne gå i reel dialog. Men i lyset af tidligere offentlige drøftelser og debatter, de senere mange års forsøg på at bremse enhver kritik af psykiatrien og de effektive måder at kolonialisere humaniserende indsatser står det tydeligere end nogensinde før, at psykiatriens alvorlige uløste menneskelige og demokratiske problemer nok kræver præcis den form for radikale gentænkning af psykiatriens organisering, finansiering og juridiske rammeværk, som FN og WHO, brugerbevægelsen og (dele af) den kritiske psykiatriforskning faktisk foreslår.

Jeppe Oute er lektor i psykisk helsearbeid, ph.d. ved Universitet i Sørøst-Norge. Susan McPherson er professor of psychology and sociology, ph.d. ved University of Essex.