Skizofreni set som en lidelse i bevidstheden

PsykiatriAvisen bringer her det fjerde og sidste indlæg af forfatter og cand. psych. Erik Platz. Denne gang handler det om diagnosen skizofreni.

Aggressiv bekæmpelse af bevidstheden/selvet (friheden) gennem indelukkethed er, hvad der har dannet grundlag for diagnosen skizofreni. Du kan helt fornægte dig selv. Helt opgive at træde frem og vise dig selv og i stedet tilstræbe udad til kun at være viljeløs krop og psyke. Indadtil trækker du dig selv ind i indelukketheden. Du er blandt mennesker, men viser ikke dig selv. Tilbagetrækningen til indelukketheden ført ud i sin yderste konsekvens isolerer dig selv inde i selvet, og derved kommer din vilje (”dig selv”) ikke frem til overfladen. Selvet mister dermed den energi og udviklingsmulighed, som samværet med andre giver, og der opleves tomhed, uvirkelighed, angst og skyld. Nået hertil ønsker selvet nu så at sige at tilintetgøre sig selv, og smerten bliver da, at selvet ikke kan tilintetgøre sig selv.

Ved at bortskaffe eller skjule selvet mistes den bevidste vilje, som jo dannes i selvet, og personen kommer til at drive rundt i tankemønstre, som ikke er gode til at styre. Og når selvets forhold til sig selv på grund af indelukketheden afskæres fra kontakt til omverdenen, så vil verden efterhånden opleves yderligere fjern og farlig, og så intensiveres både angsten og skylden og følelsen af tomhed i bevidstheden.

Det aggressive forsøg på igennem indelukkethed at tilintetgøre eller skjule selvet, er det, vi kan se i skizofrenien. Se bogen: Opbrud i psykiatrien – nyt lys på sindslidelser (Platz 2024).

Tre bemærkelsesværdige forskningsprojekter

1)  I forbindelse med søgen efter et middel mod malaria støder franske forskere i 1940´erne ind i stoffet clorpromazin, som fører til et mærkbart dæmpet og sløvet udtryk hos den medicinerede. Forskerne foreslår at prøve at bruge stoffet overfor skizofrene, men gør opmærksom på, at en alvorlig bivirkning kan være parkinsonisme. Endvidere at stoffet alene må ses som symptomdæmpende, da der ikke er grund til at tro, at det har nogen helbredende virkning.

Men i  USA går forskere i gang med at udvikle en metode til måling af skizofrenigrad for at kunne vurdere clorpromazins eventuelle gavnlige virkning på skizofreni. Der udarbejdes et iagttagelsesskema, hvor sygeplejersker og psykiatere kan score patienten på en række parametre så som ”grandiositet”, ”fjendtlighed”, ”usædvanligt tankeindhold” og ”mangel på samarbejdsevne”. En gruppe diagnosticeret skizofrene deles i to grupper, hvoraf den ene modtager antipsykotisk medicin, den anden modtager placebo. Efter 6 uger vurderes både medicingruppen og placebogruppen ud fra det udarbejdede iagttagelsesskema. Der viser sig en statistisk signifikant forbedring i gruppen af medicinerede set i forhold til placebogruppen, og det konkluderes, at medicinen har en positiv effekt.

Det diskuteres ikke, om de valgte kriterier er gode at bedømme mennesker ud fra, endsige om det kan undre, at en stærkt sløvende medicin mindsker folks ”grandiositet”, ”fjendtlighed” og ”mangel på samarbejdsevne”. Der tages ikke stilling til mulige (uheldige) langtidsvirkninger. Mm.

Et år efter gennemførslen af undersøgelsen laves en interviewundersøgelse af de i alt 344 deltagende forsøgspersoner, og forskerne må med undren konstatere, at placebopatienterne bliver mindre genindlagt end de medicinerede patienter (Schooler 1967). Det skulle vel egentlig føre til et ophør af brugen af antipsykotisk medicin indtil mere grundig forskning kunne afgøre bevisets stilling, men i stedet skriver forskerne, at da det jo ikke kan passe, at medicinen ikke skulle have en gavnlig virkning for den skizofrene, så kan det på lidt længere sigt bedre forløb for placebogruppen måske skyldes, at plejerne på hospitalet har kunne spotte de ikke-medicinerede og så have ydet større omsorg og hensyntagen til denne gruppe. (!)

2)  ”Komplians” er et fagudtryk for, at patienten følger lægens anvisninger om den medicinske behandling. Om dette skriver Grundbog i psykiatri (Møhl & Simonsen (Eds) 2017): ”En manglende komplians fører til manglende bedring, sygdomstilbagefald og genindlæggelser og forværrer derfor prognosen (Fink-Jensen, Videbech og Simonsen 2017, s. 650).

Et langtidsstudie fra University of Illinois følger 70 diagnosticeret skizofrene over en periode på 15 år og er usædvanlig ved også at følge dem, der undervejs dropper ud af medicinbehandlingen (udviser manglende komplians). Konklusionen efter 10 års forløb er, at 79% af skizofrenipatienterne behandlet med antipsykotika udviser psykotisk aktivitet, hvor 23% af de ikke-medicinerede udviser psykotisk aktivitet (Harrow 2007 s. 409).

Dette bemærkelsesværdige resultat mener forskerne – ud fra udførte testninger – delvist kan forklares med, at de, der forlader medicinen, i udgangspunktet er de mest ressourcestærke med hensyn til bl.a. selvfornemmelse og intellekt. Set udefra kan det også antyde, at det er de mest ressourcestærke m.h.t. selvfornemmelse og intellekt, som har modet og selvindsigten til at forlade medicinbehandlingen.

Det er værd at bemærke, at den biokemisk orienterede Harrow m.fl. fremdrager ”selvfornemmelse” (min samlede oversættelse af en række underbegreber), som jo egentlig er en bevidsthedskategori, som en vigtig faktor i, at den skizofrene kan blive rask.

I en tilstræbt ressourceuafhængig sammenligning mellem medicinerede og ikke-medicinerede viser der sig kun en svag fordelagtig prognose for den ikke-medicinerede gruppe. Hvilket også er bemærkelsesværdigt. Grupperne følges videre frem i 20 år og udviser her samme resultater som efter 10 år (Harrow 2012).

3) Tilbage i 1960´erne foretager WHO en stor sammenlignende undersøgelse omfattende 10 lande m.h.t. langtidsudsigterne for en diagnosticeret skizofren. Det viser sig, at langtidsprognosen for en skizofren i et fattigt land med ingen eller kun lidt medicinering er klart bedre, end for en skizofren i et velstående land med ”almindelig” medicinering. Undersøgelsen gentages i 1990´erne, hvor der er forsøgt taget højde for kritikpunkter, som blev rejst mod den oprindelige undersøgelse. Denne undersøgelse giver samme resultat: langtidsprognosen for en skizofren i et fattigt land med ingen eller kun lille medicinering er klart bedre end for en skizofren i et velstående land med ”almindelig” medicinering (Jablensky 1992).

Det bemærkelsesværdige resultat giver anledning til flere spekulationer i forskningsrapporten, bl.a. anføres, at skizofreni måske slet ikke skal forstås som enkelt definerbar sygdom, men snarere som en udviklingsmæssig forstyrrelse, som påvirkes af en mangfoldighed af forhold.

Antipsykotika har meget alvorlige bivirkninger

Der er solid forskningsmæssig dækning for at tale om endog meget alvorlige bivirkninger ved længerevarende brug af antipsykotika:

Drastisk forkortet levetid. Kognitive forringelser og reducering af hjernemasse (Andreasen, 2011). Parkinsonisme (ved 1. generations antipsykotika). Kraftig vægtforøgelse og kronisk diabetes (især ved 2. generations antipsykotika). Forøget risiko for hjerte- kar sygdomme. Stærkt reduceret glæde ved sex. Følelsesforfladigelse og oplevelse af tomhed – en virkning, som fra en bevidsthedsmæssig synsvinkel i sig selv er en del af lidelsen. Sløvhed. Akatisi osv.

Skaber antipsykotika afhængighed?

Tilbage i 1970´erne udvikles en teori om, at skizofreni skyldes en overproduktion af transmittervæsken dopamin i hjernen. Dopamin fremmer nogle nerveprocesser, og er der for meget dopamin overophedes hjernen så at sige (meget forenklet sagt). Både 1. generations og 2. generations antipsykotika reducerer samlet set dopaminens virkning via komplicerede processer i hjernen – og antages derfor at føre til helbredelse eller symptomlindring.

Grundig efterfølgende forskning har ikke kunnet påvise nogen forskel på den skizofrene og den raske hjernes indhold og processer, hvad stoffet dopamin angår. Teorien falder hermed til jorden.

Men hvad sker der, når der tilføres en hjerne med normalt indhold af dopamin et dopaminreducerende stof? Der sker det, at hjernen prøver at tilpasse sig de nye forhold ved at ændre på sine processer m.h.t dannelse, følsomhed og nedbrydning af dopamin i et kompliceret mønster. Når denne tilpasningsproces skrider fremad, så vil en fratagelse af medicinen afstedkommen en ubalance. En hjerne i oprindelig balance m.h.t. dopamin er nu i ubalance og ”mangler” stoffet. Der er udviklet afhængighed med tilhørende risiko for fremadrettet at skulle bruge stoffet for at opretholde en balance, hvilket også indebærer risiko for en mere kronisk tilstand.

En førende forsker ved Yale University giver udtryk for, at den medicinfremkaldte symptomdæmpning i starten af en skizofrenibehandling på længere sigt risikerer at føre til glædesløshed og øget risiko for psykose, hvis medicinering stoppes, eller for yderligere invalidering, hvis medicineringen bibeholdes (McGlashan 2006).

men er derimod baseret på en stigende mængde beviser for, at virkningen ved farmakologisk behandling simpelthen er for lille i forhold til bivirkningerne”

British Journal of Psychiatry, som nyder stor anerkendelse, skriver I en leder i 2012, at brugen af antipsykotika bør gentænkes, og fortsætter: ”Dette er ikke en løs ubegrundet idé, men en velovervejet vurdering af fremtrædende forskere. (..) Grunden til holdningsskiftet er ikke bare, som nogle mener, på grund af massemediernes farvede fremstilling af lægemiddelbehandlingen, men er derimod baseret på en stigende mængde beviser for, at virkningen ved farmakologisk behandling simpelthen er for lille i forhold til bivirkningerne” (Tyrer 2012).

Skizofreni en kompliceret størrelse

Vi forstår ikke skizofreni til bunds.

Den bevidsthedsmæssige forståelse af skizofreni kommer et stykke ad vejen, og dens anbefaling vil være stor tilbageholdenhed med medicinering for i stedet at yde omsorg, samtale, indlevelse og stor tålmodighed. Så vil sindet indeholde selvhelbredende kræfter, som med al mulig støtte med tiden vil bringe ganske mange på fode (se ”finsk model” nedenfor). Samtidig kan vi ikke være blinde for, at den skizofrene, især i en akut periode, kan være så angst og forpint, at der må tyes til noget beroligende.

Som eksempel på, at der kan praktiseres en tilstræbt medicinfri behandling af psykotiske og skizofrene patienter, findes der i Tornio i Finland et psykiatrisk hospital, som så vidt muligt undgår medicinering af den skizofrene, da den antipsykotiske medicin antages at sløve patienten og derved gøre vedkommende mindre modtagelig for anden (samtale-) terapi.

Ved at rykke ud til den psykotisk- eller skizofrenitruede indenfor det første døgn efter at være gjort opmærksom på vedkommende, ved at inddrage patientens netværk og ved brug af samtale- og gruppeterapi lykkes det i denne behandlingsform at holde ca. 66% af patienterne medicinfrie. At man i 33% af tilfældene i kortere eller længere perioder imod egen overbevisning alligevel tyer til antipsykotisk medicin viser, at skizofreni ikke er nogen let ”størrelse”, og at vi må være opmærksomme på hele mennesket (krop, psyke og bevidsthed).

I den her tilstræbte medicinfrie behandling angives 40% at blive helt raske indenfor 2 år. Ca. 40 % bliver i løbet af de første 5 år i stand til at klare sig selv, og de sidste 20% er mere varigt afhængige af en eller anden støtteform ud over de 5 år (Seikkula 2016).

Ud fra en række andre forskningsprojekter ser det ud til, at tallet 40% for helbredelse ved medicinfri behandling er realistisk, og at den antipsykotiske medicin i det lange løb risikerer at modvirke helbredelse (Harrow 2007 og 2012), (Lehtinen 2000), (Carpenter 1977), (Rappaport 1978), (Jablensky 1992) m.fl. Lægges hertil de ca. 40%, som trods alt når frem til at kunne klare sig selv, så skønnes det at være bedre tal, end for traditionelt medicinbehandlede, om end det er svært at sammenligne tal på dette område.

I samtaler med den skizofrene er det altafgørende, at der tilstræbes en forståelse af, hvad det er, den skizofrene oplever og forstår. Der er en verden til forskel på at opfatte den skizofrenes ytringer som dennes forsøg på at forstå, hvad der foregår, – eller opfatte dem som symptomer på en bagved liggende sygdom. Det er vigtigt så vidt muligt at blive i bevidstheden og at bevare en tålmodighed og en kontinuitet i samtalerne, da den skizofrene vil opleve en enorm angst for at lukke op for skjultheden, samtidig med at det inderligt ønskes.

Erik Platz har skrevet bøgerne: 

”Sindslidelse er en lidelse i sindet” (2021)

”Opbrud i psykiatrien – nyt lys på sindslidelser” (2024)